Retina Dekolmanı

Özet

Retina dekolmanı, nöroretinanın retinal pigment epitelinden ayrılmasıyla ortaya çıkan, subretinal sıvı birikimiyle karakterize akut veya ilerleyici bir göz patolojisidir ve görsel fonksiyonun hızla bozulmasına neden olabilir; ayrılmanın nedeni ve ilerleyişi etyolojiye göre değişmekle birlikte rhegmatojenik, traksiyonel, ekzudatif ve kanamalı alt tipler klinikte ayırt edilir ve her biri için hem tanı yaklaşımı hem de tedavi stratejileri farklılık gösterir. Rhegmatojenik retina dekolmanında retinal kırık veya yırtık sıklıkla sorumludur ve vitreusun yapısal değişiklikleri, posterior vitreus dekolmanı ve vitreoretinal çekme mekanizmaları patogenezde merkezi rol oynar; erken tanı ve cerrahi müdahale ile özellikle taze dekolmanlarda anatomik yeniden yapışma ve fonksiyonel iyileşme olasılığı yüksektir, ancak PVR gelişimi, kronikleşme ya da büyük sub-maküler kanamalar gibi komplikasyonlar başarısızlık ve kalıcı görme kaybı riskini artırır. Tanıda detaylı oftalmik muayene, slit-lamba ve indirekt oftalmoskopi temel araçlardır; medya opasitesi varsa B-scan ultrasonografi önem kazanır ve OCT PVD değerlendirmesinde yardımcıdır. Tedavi, etiyolojiye bağlı olarak kırık kapatma ve çekmenin azaltılmasını hedefler; bunun için skleral bantlama, pars plana vitrektomi, pnömatik retinopeksi, retinotomi veya subretinal drenaj gibi cerrahi teknikler ve spesifik durumlarda intravitreal veya lokal farmakolojik ajanlar kullanılmaktadır. Hızlı müdahale maküla tutulumunun zamanlamasına göre planlanmalı, makula-on dekolmanlar mümkün olan en kısa sürede, makula-off vakalarda ise yine aciliyet değerlendirilerek uygun zamanlamada onarım hedeflenmelidir. Uzun dönem izlem, nüks, PVR, katarakt progresyonu ve diğer cerrahi komplikasyonların erken saptanması için düzenli muayeneleri içerir ve karşı gözün de değerlendirilmesi hem risk değerlendirmesi hem de profilaktik yaklaşımlar için gereklidir.

Tanı

Retina dekolmanı tanısı, ayrıntılı klinik değerlendirme ile konulur; görme keskinliğinde ani bozulma, periferik veya merkezi görme alanı kaybı, ışık çakmaları ve yeni başlangıçlı floaterlar öyküsü tanıda uyarıcıdır ve bunların varlığı yüksek şüphe indeksi gerektirir. Oftalmik muayenede slit-lamba biyomikroskopisi, indirekt oftalmoskopi ve skleral indentasyonla periferik lezyonların aranması temel işlemlerdir; makula tutulumunun belirlenmesi görsel prognoz ve cerrahi zamanlama açısından kritik olup makula-on versus makula-off ayrımı yapılmalıdır. Medya opasitesi veya yoğun vitreus kanaması varlığında B-scan ultrasonografi kullanılır; yanlış pozitiflerin olabileceği akılda tutulmalı, gerektiğinde orbital BT veya MRI travma, intraoküler yabancı cisim veya orbital patoloji değerlendirmesi için kullanılır. Optik koherens tomografi, özellikle PVD’nin aşamalarını saptamada ve makular durumun ayrıntılı değerlendirilmesinde yardımcı olabilmektedir. Tanı sürecinde risk faktörlerinin sorgulanması, karşı gözün değerlendirilmesi ve ayırıcı tanı olarak retinoskizis, ileri diyabetik retinopati, retinal ven oklüzyonları ve seröz koroidal hastalıkların dışlanması önem taşır.

Tedavi

Retina dekolmanında tedavi prensibi, subretinal sıvının retina altına akışını kesmek ve kırığa bağlı veya vitreoretinal çekmeye bağlı kuvvetleri ortadan kaldırmaktır; yöntemin seçimi dekolmanın tipi, kırığın sayısı ve yeri, vitreus durumu, hastanın lens durumu ve cerrahın deneyimi dikkate alınarak yapılır. Rhegmatojenik dekolmanlarda seçenekler arasında skleral bantlama ile kırıkların dıştan desteklenmesi, pars plana vitrektomi ile vitreusun çıkarılması, pnömatik retinopeksi ile intravitreal gaz tamponadı ve lazer veya kriyoterapi ile kırıkların kapatılması yer alır; basit üst retina kırıklarında pnömatik retinopeksi uygun bir seçenektir, geniş veya kompleks dekolmanlarda vitrektomi genellikle tercih edilir. Traksiyonel dekolmanlarda vitrektomi membranların cerrahi olarak çıkarılmasını ve gerekirse skleral destek uygulanmasını içerir. Ekzudatif dekolmanlarda öncelik altta yatan nedenin tedavisidir; inflamatuar veya vasküler nedenlere yönelik sistemik/topikal tedaviler, seçilmiş vakalarda retinotomi ile subretinal sıvı drenajı düşünülür. Kanamalı dekolmanlarda sub-makuler kanın kalınlığına göre acil drenaj, retinotomi, tPA ile gaz tamponadı gibi yöntemler uygulanabilir; erken müdahale foveal fotoreseptör kaybını azaltmak açısından önemlidir. Cerrahi sırasında ve sonrasında tamponat seçimi (SF6, C3F8 gazları veya silikon yağı), intraoperatif triamcinolon gibi görselleştiricilerin kullanımı ve gerekirse 360° lazer gibi profilaktik önlemler tercih edilebilir. Tüm cerrahi yaklaşımlarda hasta pozisyonlaması, uçuş yasağı ve gaz tamponadı varlığında yüksek irtifadan kaçınma gibi postoperatif bakım talimatları hasta eğitiminde vurgulanmalıdır.