Temporomandibular Bozukluklar

Özet

Temporomandibular bozukluklar çene eklemi ve çiğneme kaslarını etkileyen, ağrı, eklem sesleri, kas hassasiyeti ve mandibular hareket kısıtlılığı ile karakterize çok biçimli bir klinik sendromdur; semptom spektrumu akut, kendiliğinden düzelme eğiliminde olabilen formlardan kronik, fonksiyon kaybına yol açabilen kronik ağrı sendromlarına kadar uzanır. Tanıda fiziksel değerlendirmeyi kapsayan yapısal incelemeler ile psikososyal faktörleri değerlendiren ölçeklerin birlikte kullanıldığı çok eksenli bir yaklaşım benimsenir; bu yaklaşım hem mekanik hem de duygusal/sosyal katkıları saptayarak tedavi hedeflerini belirlemeyi sağlar. Hastaların çoğunda semptomlar konservatif önlemlerle 3–6 ay içinde gerilerken, bazı alt gruplarda (iç bozukluklar, dejeneratif eklem hastalıkları veya dirençli ağrı) daha ileri müdahaleler gerekebilir. Epidemiyolojik veriler kadınlarda ve 20–40 yaş aralığında daha yüksek sıklık gösterir; yaygın komorbiditeler arasında diğer kronik ağrı sendromları ve psikolojik bozukluklar bulunur. Tedavi esas olarak eklem istirahati, davranışsal önlemler, fizyoterapi, uygun olgularda splint-ateller ve kısa dönem NSAID uygulamaları gibi cerrahi dışı modalitelerle başlar; seçilmiş olgularda cerrahi aşamalı yaklaşım gerektirebilir. Prognoz genel olarak iyileştiriciden çok palyatif olup çoğunluk konservatif yönetimle başarılı sonuç alır.

Tanı

Tanı klinik öykü ve ayrıntılı fizik muayeneye dayanır; dört ana klinik özellik ağrı, eklem sesleri (tıklama/krepitus), çiğneme kası hassasiyeti ve mandibular işlev kısıtlılığıdır. Değerlendirme iki eksenli yaklaşımı içerir: birinci eksen yapısal ve fonksiyonel muayene ile spesifik TMD alt tiplerini sınıflamaya odaklanır, ikinci eksen ise ağrı amplifikasyonu, anksiyete, depresyon ve işlev kaybı gibi psikososyal faktörleri saptar. Fizik muayenede ön tragal palpasyonla hassasiyet, ağız açma mesafesi ve sapma, kas palpasyonu ile spazm ve masa üzerindeki aşınma bulguları değerlendirilir. Görüntüleme (MRI, BT/konik ışın CBCT) spesifik endikasyonlarda kullanılır; MRI disk morfolojisini ve iç bozukluğu gösterirken BT/CBCT kemik yapısını değerlendirir. Laboratuvar testleri genellikle gerekli değildir; sistemik iltihabi veya romatizmal hastalık şüphesi varsa inflamatuar belirteçler ve serolojiler istenir. Tanıda diferansiyel tanı olarak sinüzit, dental kaynaklı ağrı, nöraljiler, perikoronitis ve sistemik romatizmal hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır.

Tedavi

Tedavi ilk basamakta hasta eğitimi ve öz-yönetim önerileriyle başlar; eklem istirahati, yumuşak diyet, parafonksiyonel alışkanlıklardan kaçınma ve stres azaltma teknikleri temel önlemlerdir. Farmakoterapide kısa süreli ve en düşük etkili doz ilkesiyle NSAID’ler; lokalize eklem ağrısında topikal diklofenak tercih edilebilir. Fizyoterapi ve egzersiz programları ağrıyı azaltır ve maksimum ağız açılmasını iyileştirir; uzman TMD fizyoterapisti tarafından verilen manuel terapi ve yönlendirilmiş egzersizler etkilidir. Ağız içi splintler ve stabilizasyon atelleri, 2 haftalık istirahatten sonra iyileşme olmayan olgularda uygulama için değerlendirilmelidir; sert stabilizasyon cihazları bazı çalışmalarda daha üstün bulunmuştur ancak kanıtların kesinliği düşüktür. Bilişsel davranışçı terapi ağrı başa çıkma becerilerini artırır ve kronikleşmeyi önlemeye yardımcı olabilir; CBT erişimi yoksa uygun alternatif psikolojik müdahaleler düşünülmelidir. Dirençli veya yapısal patoloji gösteren olgularda aşamalı cerrahi girişimler (artrosentez, artroskopi, açık cerrahi, gerektiğinde total TMJ protezi) maksillofasiyal cerrahi ekipleri tarafından değerlendirilir. İleri ve tamamlayıcı yaklaşımlar arasında trisiklik antidepresanlar veya SSRI’ların ağrı kontrolünde fayda sağladığı, akupunktur ve düşük seviyeli lazer terapilerinin bazı hasta gruplarında ağrıyı azalttığı, ancak metodolojik farklılıklar nedeniyle kesin sonuçların değişken olduğu belirtilir. Tedavi planı bireyselleştirilmiş olmalı, ilaç dozları ve süreleri yerel ilaç formüllerine ve hastanın komorbiditelerine göre ayarlanmalıdır.