Uterin Prolapsus

Özet

Uterin prolapsus, uterusun vajinal apeksini destekleyen kas, bağ ve fasya yapılarının bütünlüğünün bozulması sonucu uterusun aşağı doğru yer değiştirmesi ile karakterize kronik bir pelvik destek bozukluğudur ve anterior, posterior veya apikal vajinal segmentlerden biri veya birkaçı eşlik edebilir. Klinik spektrum hafif, asemptomatik bulgulardan ileri procidentia düzeyine kadar değişir; hastalar genellikle vajinadan dışarı çıkan bir kitle hissi, pelvik dolgunluk veya ağırlık hissi, pozisyona bağlı kötüleşen semptomlar, dispareuni, idrar depolama veya boşaltım bozuklukları ve dışkılama güçlüğü bildirir. Tanı sistematik klinik değerlendirme ile konur; muayene hem yatarken hem de ayakta, dinlenme ve ıkınma sırasında yapılmalı ve pelvik taban kas fonksiyonu ile POP‑Q sınıflaması kullanılarak prolapsun lokalizasyonu ve şiddeti nicelendirilmeldir. Yönetim hasta merkezli olup semptomların şiddetine, hastanın yaşına, doğurganlık isteklerine ve eşlik eden ürolojik veya kolorektal bozukluklara göre konservatif tedavi (gözlem, pelvik taban kas rehabilitasyonu, pessary) veya cerrahi (rekonstrüktif veya obliteratif, vajinal veya abdominal yaklaşımlar) seçenekleri arasında seçilir. Cerrahi kararının verilmesinde uzun dönem anatomik başarı, komplikasyon profili, cinsel işlev korunması ve hasta tercihi dengelenmelidir. Düzenli takip, cerrahi sonrası komplikasyonların erken tanısı, pessary kullananlarda erozyon takibi ve idrar/dışkılama fonksiyonlarının değerlendirilmesi için gereklidir.

Tanı

Uterin prolapsusun tanı süreci ayrıntılı anamnez, hedefli fizik muayene ve uygun destekleyici testleri içerir; anamnezde doğum öyküsü, kronik öksürük, kabızlık, ağır kaldırma öyküsü, obezite ve aile öyküsü sorgulanmalıdır. Fizik muayene hem sırtüstü hem ayakta pozisyonda, dinlenme ve Valsalva sırasında yapılmalı; pelvik taban kas tonusu değerlendirilmeli, bimanuel muayene ile uterus boyutu ve servikal uzunluk tespit edilmeli ve spekulum ile apikal ile anterior/posterior duvar ilişkileri gözlenmelidir. Nicel değerlendirme için POP‑Q sistemi kullanılmalı ve en distal prolaps hymen referansına göre evrelendirilmelidir. İleri veya kompleks olgularda idrar analizi, postvoid rezidüel hacim ölçümü ve gerektiğinde ürodinamik çalışma ile alt üriner sistem fonksiyonu incelenmelidir; şüpheli kitle, vajinal kist veya malignite durumunda pelvik ultrason veya MRI gibi görüntüleme yöntemleri planlanmalıdır. Tanıda ayrıca servikal eversiyon, vajinal kist, jinekolojik tümörler veya rektal patolojiler gibi ayırıcı tanılar aktif olarak dışlanmalıdır.

Tedavi

Uterin prolapsus tedavisi semptomların şiddeti ve hasta tercihleri doğrultusunda kademeli olarak planlanır; asimptomatik veya hafif semptomlu hastalarda dikkatli gözlem ve pelvik taban kas rehabilitasyonu uygun ilk yaklaşımdır. Semptomatik hastalarda konservatif yöntemler arasında denetimli pelvik taban kası egzersizleri, yaşam tarzı değişiklikleri (kilo verme, kabızlık ve kronik öksürüğün kontrolü) ve farklı tiplerde pessary uygulamaları yer alır; pessary uygulaması deneme‑yanılma ile doğru tipin belirlenmesi, hasta eğitimi ve düzenli takip ile yüksek memnuniyet sağlar. Cerrahi tedavi, konservatif yaklaşımlara yanıt vermeyen veya cerrahiyi tercih eden semptomatik hastalar için indike olup rekonstrüktif prosedürler (sacrocolpopexy, sakrohisteropeksi, uterin sakral ligament askısı, sakrospinöz fikstasyon) ve obliteratif seçenekler (kısmi veya total kolpokleisis) arasından seçilir; cerrahi yaklaşım seçimi cerrahın deneyimi, hastanın cinsel ve doğurganlık tercihleri ile eşlik eden pelvik bozuklukların varlığına göre bireyselleştirilmelidir. Sakrokolpopeksi abdominal veya minimal invaziv yollarla uygulanabilir ve apikal desteğin uzun dönemde korunmasında yüksek başarı gösterir; greft materyali olarak sentetik veya biyolojik seçenekler vardır ancak transvajinal mesh kullanımı ile ilişkili ciddi komplikasyon riski nedeniyle dikkatle değerlendirilmelidir. Eşlik eden stres idrar kaçırma varlığında eş zamanlı kontinans prosedürleri tartışılmalı; preoperatif olarak gizli stres inkontinansı test edilip uygun hasta seçimi ve bilgilendirme yapılmalıdır. Cerrahi komplikasyonları arasında intraoperatif kanama, üreter/mesane/bağırsak yaralanması, presakral kanama, ağ maruziyeti veya erozyon ve postoperatif idrar disfonksiyonu sayılabilir; komplikasyon riskini azaltmak için cerrahi planlama ve hasta optimizasyonu şarttır.