Varikosel

Özet

Varikosel, testisin venöz drenajını sağlayan iç spermatik venler ve pampiniform pleksusun anormal dilatasyonu ile karakterize bir durumdur; ergen ve erişkin erkeklerde yaygındır ve olguların çoğunluğu sol taraftadır. Klinik olarak çoğu hasta asemptomatik seyrederken varikosel ergenlerde testis büyümesinde duraklamaya, erişkin erkeklerde semen parametrelerinde bozulma ve nadiren testosteron azlığına yol açabilir; fertilite değerlendirmesi yapılan erkeklerde yüksek bir prevalans gösterir. Tanı çoğunlukla ayrıntılı fizik muayene ile konur; muayenenin yetersiz olduğu veya kliniğin belirsiz olduğu durumlarda ayakta çekilmiş skrotal Doppler ultrasonografi yardımcıdır. Yönetim hastanın yaşı, semptomları, testis büyüklüğü asimetrisi ve fertilite hedeflerine göre kişiselleştirilir; tedavi seçenekleri gözlem, mikroskobik subinguinal ligasyon, açık veya laparoskopik ligasyon ile radyolojik embolizasyon veya skleroterapiyi içerir. Mikroskobik subinguinal varikoselektomi hem nüks hem komplikasyon oranlarının düşük olması hem de gebelik şansını artırma potansiyeli nedeniyle erişkinlerde yaygın olarak kabul edilen yaklaşım olup ergenlerde müdahale için en güçlü gösterge testis boyutunda belirgin asimetri veya büyüme durmasıdır.

Tanı

Tanı süreçleri, hedeflenen anamnez ve fizik muayene ile başlar; hastanın ayakta ve supin pozisyonda muayenesi yapılarak varikoselin varlığı, derecesi ve testis hacim farklılıkları değerlendirilir. Ayakta yapılan muayene sırasında Valsalva manevrası ile küçük varikoseller ortaya çıkarılabilir; büyük varikoseller palpe edilebilir veya skrotal deriden görülebilir. Skrotal Doppler ultrasonografi, kalın skrotal deri, obezite veya küçük skrotum gibi durumlarda muayeneye ek olarak kullanılır, ayrıca subklinik varikosellerin tespitinde ve testis hacmi karşılaştırmalarında referans ölçümler sağlar; görüntülemenin ayakta çekilmiş olması önemlidir çünkü supin pozisyonda ven dilatasyonu belirgin olmayabilir. Semen analizleri, serum FSH ve testosteron ölçümleri testis fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla istenir; anormal semen parametreleri veya infertilite şüphesinde iki veya üç ayrı semen örneği önerilir. Sperm DNA parçalanma indeksi (DFI) yardımcı tanı aracıdır ve geleneksel semen analizi ile birleştirildiğinde infertilite değerlendirmesinin doğruluğunu artırır; DFI hem tanı hem de onarım kararında katkı sağlayabilir. Supin pozisyonda küçülmeyen varikosel, izole sağ taraflı bulgu veya beklenmeyen klinik özellikler varlığında karın/pelvis BT veya MRG ile retroperitoneal ya da abdominal kitlelerin dışlanması gerekir.

Tedavi

Tedavi kararı, hastanın yaşına, semptomların varlığına, testisler arası hacim farkına, semen parametrelerine ve çiftin fertilite hedeflerine göre verilir. Subklinik ve derecesi I olan asemptomatik hastalarda aktif tedavi gerekmeyen durum sıklıktadır; erişkinlerde palpabl, asemptomatik ve normal semen parametreleri olanlar seri semen analizleri ile 1–2 yıllık aralıklarla izlenebilir. Ergenlerde primer endikasyon, etkilenen ve normal testisler arasında >2 cm3 veya >%20 hacim farkı ile tanımlanan asimetri ve testis büyümesinin durmasıdır; bu durumda cerrahi onarım ipsilateral testiste “yakalama” büyümesini sağlama amacı taşır. Semptomatik (ağrı) veya anormal semen parametreleri olan erişkinlerde, açıklanamayan infertilite beraberinde palpe edilebilir varikosel varsa onarım önerilir. Cerrahi teknikler arasında mikroskobik subinguinal ligasyon, inguinal/retroperitoneal ligasyon, laparoskopik ligasyon; radyolojik seçenekler arasında perkütan embolizasyon ve skleroterapi yer alır. Mikroskobik subinguinal varikoselektomi, komplikasyon ve nüks oranlarının düşük olması ve gebelik sonuçlarında olumlu katkısı nedeniyle erişkinler için altın standart olarak kabul edilir; perkütan embolizasyon daha az postoperatif ağrı sağlarken nüks oranı göreceli olarak daha yüksektir. Hipogonadizm bulguları veya düşük testosteron saptanan hastalarda varikoselektomi testosteron seviyelerini yükseltebilir; buna rağmen hastalara bu konuda güçlü, prospektif randomize çalışma eksikliği hakkında bilgi verilmelidir. Postoperatif bakım; uygun analjezi, destekleyici iç çamaşırı kullanımı ve cerrahi tekniğe bağlı olarak fiziksel aktivitelere kademeli dönüşü içerir; semen parametrelerindeki iyileşmeler genellikle 6–9 ay içinde izlenir.