Von Willebrand Hastalığı

Özet

Von Willebrand hastalığı, von Willebrand faktörünün miktar veya fonksiyon bozukluğu nedeniyle ortaya çıkan en yaygın kalıtsal kanama bozukluğudur; fenotipik ifade ve penetrans değişkendir ve klinikte genellikle mukokutanöz kanama ile kendini gösterir, kadınlarda menoraji ve doğum sonrası kanama sık görülür, eklem kanamaları ise yalnızca daha şiddetli formlarda ortaya çıkar. Hastalığın klinik şiddeti tiplere göre değişir: tip 1 vakalar en sık görülen ve genellikle hafif seyirliyken tip 2 alt tipleri ve tip 3 daha belirgin fonksiyon bozuklukları ve daha ağır kanama tablosu oluşturur. Tanıda klinik kanama skorları yardımcı olur; tanı doğrulamak için laboratuvar testlerinin tekrarlanması, fonksiyon/antijen oranlarının değerlendirilmesi ve gerektiğinde multimer analizleri veya genetik çalışmalar yapılır. Tedavi akut kanamayı durdurmaya ve cerrahi/prosedür öncesi kanamayı önlemeye odaklanır; temel seçenekler desmopressin, antifibrinolitik ajanlar ve VWF içeren konsantrelerdir; tip ve hastanın desmopressine yanıtı tedavi seçiminde belirleyicidir. Gebelik yönetimi multidisipliner ekip yaklaşımı gerektirir çünkü VWF seviyeleri trimesterler boyunca değişir ve bazı tiplerde doğumda destek gerekebilir. Uzun dönem izlemede demir depolarının değerlendirilmesi, tekrarlayan kanamalarda profilaksi planlanması ve VWF/faktör VIII düzeylerinin takibi önemlidir.

Tanı

Tanı; kapsamlı öykü ve fizik muayene, risk faktörlerinin belirlenmesi, standart hemostaz tarama testleri (FBC, APTT, PT, gerektiğinde fibrinojen/TT) ve spesifik VWF testlerine dayanır. Spesifik testler arasında VWF antijeni (VWF:Ag), VWF fonksiyonunu ölçen ristocetin kofaktör testi (VWF:RCo) ve kolajen bağlanma testi (VWF:CB) ile faktör VIII aktivitesi yer alır; aktivite:antijen oranı <0.6 tip 2 lezyonlarını düşündürür. Anormal sonuçlar tekrarlanmalı ve kesin sınıflandırma için multimer analizi, ristocetin ile indüklenen platelet aglutinasyonu (RIPA), faktör VIII bağlanma testi veya DNA mutasyon analizi gibi ileri çalışmalar kullanılmalıdır. Hamilelik sırasında VWF düzeyleri arttığından tanı değerlendirmesi güvenilir olmayabilir; planlanan prosedürlerden en az bir hafta önce desmopessin yanıt testi uygulanarak geçerli tedavi seçenekleri belirlenmelidir. Ayırıcı tanılarda hafif hemofili A, kalıtsal trombosit fonksiyon bozuklukları ve edinilmiş von Willebrand sendromu düşünülür; bu durumları ayırt etmek için faktör VIII düzeyleri, platelet agregometri ve gerekirse immünolojik değerlendirmeler yapılır.

Tedavi

Tedavi stratejisi VWD tipine, kanamanın şiddetine ve desmopessine yanıtına göre belirlenir; temel amaç hemostaz sağlamak ve kanama kaynaklı komplikasyonları önlemektir. Desmopressin, tip 1 ve bazı tip 2A/2M olgularda ilk seçenek olup intravenöz, subkütan veya intranazal formlarıyla uygulandığında endotel depolarından VWF ve faktör VIII salınımını arttırır; yanıt testleri ile etkinlik doğrulanmalı ve hyponatremi riski ile takifilaksi nedeniyle 3 günden fazla tekrarlamadan kaçınılmalıdır. Antifibrinolitik ajanlar (traneksamik asit, aminokaproik asit) mukozal yüzey kaynaklı kanamalarda ve cerrahi profilaksiyle birlikte güvenli ve etkili destek tedavilerdir; dozlama yaş ve uygulama yolu dikkate alınarak planlanır. Desmopessine yanıt vermeyen, kontrendikasyonu olan veya yüksek düzeyde VWF düzeylerinin uzun süre korunmasının gerektiği şiddetli kanamalarda VWF içeren konsantreler tercih edilir; yüksek saflık ürünü kullanıldığında faktör VIII desteği başlangıçta gerekebilir çünkü sadece VWF verilen ürünlerde faktör VIII hemostatik seviyelere ulaşması saatleri alabilir. Tip 3 olgularında ve tekrarlayan ağır kanamalarda profilaktik konsantre uygulamaları ve ev infüzyon eğitimi düşünülebilir; tip 3 hastalarda VWF’ye karşı antikor gelişimi nadiren görülebilir ve tedavi rejimi buna göre ayarlanmalıdır. Hamilelik yönetimi multidisipliner olup tiplere göre doğum öncesi, doğum sırası ve postpartum dönem için desmopressin, antifibrinolitik veya konsantre desteği planlanır; preeklampsi varlığında desmopessin kullanımı kaçınılmalıdır. Cerrahi planlama mutlaka hemostaz uzmanı ile koordine edilmelidir.