Whipple Hastalığı

Özet

Whipple hastalığı, Tropheryma whipplei adlı gram-pozitif bir bakterinin neden olduğu nadir, kronik ve multisistemik bir enfeksiyondur; en sık orta yaşlı beyaz erkeklerde görülür ve tipik belirtiler kilo kaybı, tekrarlayan eklem ağrıları, kronik ishal ve ateştir. Hastalık bağırsak mukozasında lamina propriada biriken PAS-pozitif, diastaz dirençli makrofajlarla karakterizedir; tanı için duodenal biyopsi ile histolojik inceleme temel alınır ve PCR veya immunohistokimya ile doğrulama yapılır. Tedavi genellikle başlangıçta 14 gün intravenöz seftriakson veya yüksek doz penisilinle başlatılır, bunu izleyen bakım fazında bir yıl süreyle oral trimetoprim/sulfametoksazol önerilir; merkezi sinir sistemi tutulumu varlığında rejimler doksisiklin ve hidroksiklorokin eklenerek modifiye edilir. Takip sırasında hematolojik ve inflamasyon parametreleri düzenli aralıklarla izlenir, gastroskopik biyopsilerle histolojik yanıt kontrol edilir ve BOS için PCR gerekliyse tedavi boyunca tekrarlanır.

Tanı

Kesin tanı histoloji ile PAS-pozitif köpüklü makrofajların gösterilmesine dayanır; duodenumdan en az beş farklı bölgeden biyopsi alınması önerilir. PCR, özellikle steril vücut sıvıları (BOS, sinovyal sıvı, lenf nodu, kalp kapağı materyali) için teşhis değeri yüksek olup amplifiye edilen DNA dizilemesiyle doğrulanmalıdır. İmmünohistokimya T. whipplei antijenlerini saptamada PAS’tan daha hassastır ve özellikle PAS-negatif ancak şüpheli dokularda tanıyı kesinleştirmede yararlıdır. Tanısal yaklaşım hiyerarşik olup, birden fazla yöntemin pozitif olması tanıyı güçlendirir; BOS PCR’ı, klinik semptomlara bakılmaksızın tüm doğrulanmış olgularda araştırılmalıdır. Laboratuvar bulguları sıkça anemi, hipoalbüminemi, yükselmiş CRP ve ESR şeklindedir. Nadir sunumlarda yalnızca eklem, endokardit veya izolüle nörolojik belirti olabilir; bu durumlarda etkilenen dokulardan örnek alınarak aynı tanısal testler uygulanır.

Tedavi

Başlangıç tedavisi tipik olarak 14 gün süreyle intravenöz seftriakson 2 g/gün veya yüksek doz benzilpenisilinle yapılır; penisilin alerjisi veya alternatif gereksinimlerinde streptomisin ile kombinasyon halinde trimetoprim/sulfametoksazol da kullanılabilir. Bakım tedavisi olarak merkezi sinir sistemi tutulumu yoksa bir yıl boyunca oral trimetoprim/sulfametoksazol (günde iki doz 160/800 mg önerilir) verilir; sülfat alerjisi olanlarda veya tolere edemeyenlerde alternatif olarak oral doksisiklin ve hidroksiklorokin kombinasyonu tercih edilir. CNS tutulumu olan hastalarda bakım tedavisi trimetoprim/sulfametoksazol ile birlikte doksisiklin ve hidroksiklorokin içerir ve BOS PCR’ı negatifleşene kadar daha sık değerlendirme gerektirir. Tedaviye yanıtın klinik izleme ile değerlendirilmesi, nüks şüphesinde PCR veya farklı antibiyotik rejimlerine geçiş gereklidir; PAS-pozitif makrofajların histolojik olarak kalıcı olabileceği ve her zaman nüks göstergesi olmadığı unutulmamalıdır.