Non-ST-Elevasyon Miyokard Enfarktüsü

Özet

Non-ST-elevasyon miyokard enfarktüsü akut koroner sendrom spektrumunun önemli bir parçası olarak tanımlanmaktadır. Bu durumun semptomları, instabil anjina semptomlarından ayırt edilemez ve hastaların büyük çoğunluğu göğüs ağrısı şikayetiyle tıbbi yardım aramaktadır. Ancak NSTEMI, instabil anjinadan, kardiyak troponin seviyesinin yüzde doksan dokuzluk persentilin üzerinde dinamik bir yükselme göstermesiyle kesin olarak ayrılmaktadır. NSTEMI tanısı konulan bir hasta, düşük kan basıncı, şok veya sol ventrikül yetmezliği gibi klinik olarak istikrarsız durumlar sergileyebilir; bu durumlar instabil anjinada gözlenmeyen ciddi özelliklerdir. Tüm hastalarda acil birincil inceleme olarak elektrokardiyografi çekilmeli ve bu işlem öykü alma, fizik muayene veya diğer tetkikler için kesinlikle geciktirilmemelidir. Hastanın başvurusunu takiben uygulanan risk değerlendirmesi, tanı ve tedaviye yönelik kararların verilmesinde kritik rol oynamakta; bu, invaziv koroner anjiyografi planlaması ve takip eden yönetim stratejileri açısından yol gösterici olmaktadır. Bu akut durumun ilerlemesi veya kötüleşmesi sonucu ortaya çıkan komplikasyonlar; kalp yetmezliği, kardiyojenik şok, çeşitli aritmiler ve ölüm gibi yaşamı tehdit eden sonuçları içermektedir.

Tanı

NSTEMI şüphesi taşıyan her bireyde, diğer akut koroner sendromlarda olduğu gibi, ilk tıbbi temas anından itibaren on dakika içinde dinlenme on iki derivasyonlu elektrokardiyografi kaydedilmeli ve hemen yorumlanmalıdır. EKG’de ST yükselmesi bulgusunun olmadığı durumlarda, miyokard iskemisini düşündüren semptomların varlığına dayanarak başlangıçta non-ST-elevasyon akut koroner sendrom için klinik tanı konulmalıdır. Tanıyı doğrulamak için kardiyak troponin testleri düzenlenmeli, çünkü bu belirteç seviyesinin yüzde doksan dokuzluk persentil üzerindeki dinamik yükselişi miyokard enfarktüsünü kesin olarak işaret etmektedir. Eğer hastada acil kalp yetmezliği, hemodinamik instabilite belirtileri veya kalp durması durumu mevcutsa, derhal acil ekokardiyografi planlanmalıdır. Tedaviye rağmen devam eden veya tekrarlayan göğüs ağrısı, düşük kan basıncı, tekrarlayan dinamik EKG değişiklikleri, akut sol ventrikül yetmezliği, yaşamı tehdit eden aritmi, kalp durması veya yeni gelişen mitral yetmezlik gibi çok yüksek risk özellikleri gösteren klinik olarak istikrarsız hastalarda, troponin sonuçları beklenmeksizin acil invaziv koroner anjiyografi için uzman yardımına başvurulmalıdır.

Tedavi

NSTEMI tanısı konulan her hastada temel tedavi hedefleri, mevcut ağrıyı ve kaygıyı etkili bir şekilde hafifletmek ve miyokardiyal iskeminin tekrarlamasını önlemektir. Şüpheli akut koroner sendromu olan tüm hastalara, önemli kanama riski veya aspirin aşırı duyarlılığı olmadığı sürece mümkün olan en kısa sürede tek bir yükleme dozu aspirin verilmelidir. Ağrı kesici olarak gliseril trinitrat en kısa sürede sunulmalı ve eğer bu tedavi etkili olmazsa morfin eklenmelidir. Hastanın oksijen saturasyonu yüzde doksanın altında olmadığı veya solunum sıkıntısı yaşamadığı sürece rutin olarak oksijen verilmemelidir. Çok yüksek risk özelliklerine sahip hastalarda acil invaziv bir strateji uygulanması kesinlikle önerilmekte, yüksek riskli hastalarda ise hastaneye kabulden sonraki yirmi dört saat içinde erken invaziv bir strateji uygulanması hedeflenmelidir. Uzun süreli yönetim planı; aspirin, genellikle on iki aya kadar süren bir P2Y12 inhibitörü ile birlikte uygulanan çift antiplatelet tedaviyi, antikoagülasyonu, bir ACE inhibitörünü, bir beta-blokeri, bir statini ve bir sodyum-glukoz kotransportörü-2 inhibitörünü kapsamalıdır, buna ek olarak kardiyak rehabilitasyon ve kardiyovasküler risk faktörlerinin yaşam tarzı değişiklikleriyle modifikasyonu da yer almalıdır.