Nöroleptik Malign Sendrom

Özet

Nöroleptik malign sendrom (NMS), dopamin antagonisti tedavisinin yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur veya bazen dopamin agonistlerinin ani kesilmesiyle ortaya çıkar. Sendrom, ağızdan ölçülen en az iki kez sıcaklığın 38.0°C’nin (100.4°F) üzerine çıkmasıyla karakterize olan ateş yükselmesi, değişmiş zihinsel durum, sempatik sinir sistemi dalgalanması ve hipermetabolizma ile birlikte yükselmiş kreatin kinaz seviyeleri ile kendini gösterir. En şiddetli formunda ‘kurşun boru’ olarak adlandırılan genel sertlik, temel bir özelliktir ve genellikle antiparkinson ajanlarına yanıt vermez, diğer nörolojik semptomlarla ilişkili olabilir. Tanı konulmadan önce sepsis ve ilaç reaksiyonları gibi diğer nedenler dışlanmalıdır, bu nedenle NMS bir dışlama tanısıdır. NMS, tıbbi bir acil durumdur ve tedavi, neden olan dopamin antagonistinin derhal kesilmesini (veya dopamin agonistinin yeniden başlatılması veya devam ettirilmesini) ve destekleyici önlemleri (rehidratasyon, soğutma ve mevcutsa rabdomiyoliz tedavisi) içerir. Destekleyici müdahalelerin başarısız olması durumunda ek tedavi düşünülebilir. Antipsikotik tedavinin yeniden başlatılması, NMS’nin tamamen çözülmesinin ardından nüks riskini azaltmak için en az 2 haftalık bir gecikme önerilerek yapılmalıdır. Bu reaksiyonun tıbbi kayıtlara belgelenmesi önemlidir.

Tanı

NMS tanısı klinik şüphe ile başlar ve hastanın son 72 saat içinde dopamin antagonisti ile tedavi alması (veya nadiren dopamin agonisti kesilmesi) ve hipertermi (>38.0°C), kas sertliği, değişmiş zihinsel durum, sempatik sinir sistemi labilitesi ve hipermetabolizma gibi özelliklerden herhangi birine sahip olması durumunda şüphelenilmelidir. Kreatin kinaz (CK) seviyelerinde önemli bir artış (normal aralığın üst sınırının en az 4 katı ve genellikle >1000 birim/L) NMS ile ilişkilidir ve kas hasarını gösterir. Eğer rabdomiyoliz mevcutsa (CK normal aralığın üst sınırının >5 katı), hasta miyoglobinüriye bağlı akut böbrek hasarı riski altındadır ve acil intravenöz sıvı tedavisine ihtiyaç duyar. NMS, bir dışlama tanısıdır; bu nedenle diğer potansiyel toksik, metabolik, enfeksiyöz veya nörolojik nedenler (örneğin sepsis) dışlanmalıdır. Tanısal değerlendirme, dikkatli ilaç geçmişi (özellikle antipsikotiklere, dopamin agonistlerine ve metoklopramid, lityum gibi diğer dopamin antagonistlerine/modülatörlerine maruz kalma) ve fizik muayene ile başlar. Laboratuvar testleri (CK, kan gazı, kan glukozu, üre, elektrolitler, kreatinin, tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, pıhtılaşma taraması ve miyoglobin seviyeleri) ve EKG, diğer tanıları dışlamak ve NMS’nin komplikasyonlarını tespit etmek için gereklidir. Görüntüleme ve diğer testler (BT beyin taraması, göğüs röntgeni, lomber ponksiyon, EEG ve toksikoloji taraması) ayırıcı tanıları dışlamak için endike olabilir.

Tedavi

NMS yönetiminde ilk ve temel adım, neden olan ilacın acilen tanımlanması ve yönetimidir: dopamin antagonisti durdurulmalı veya dopamin agonisti yeniden başlatılmalı/devam ettirilmelidir. Eş zamanlı olarak destekleyici bakım başlatılmalıdır, bu rehidrasyon (rabdomiyoliz varsa intravenöz sıvı ile) , soğutma (antipiretiklerin etkisiz olduğu görülmektedir; sis ve fan, buz torbaları veya dış soğutma cihazları gibi fiziksel yöntemler kullanılır) ve sedasyon (benzodiazepinler) içerir. Orta veya şiddetli NMS, şiddetli hipertermi (geleneksel soğutmaya rağmen yükselen sıcaklık >38.5°C), şiddetli sertlik nedeniyle ventilasyon bozukluğu, koma, akut böbrek yetmezliği veya şiddetli hiperpotasemi gibi durumlar varsa kritik bakım ekibinden acil yardım alınmalıdır. Rabdomiyoliz mevcutsa (CK normal aralığın üst sınırının >5 katı), idrar çıkışını 1 mL/kg/saat seviyesinde tutmak için erken sevk ve intravenöz sıvı tedavisi kritiktir. Dopamin agonisti (örneğin, bromokriptin, amantadin) veya dantrolen, destekleyici tedaviye ve neden olan ilacın yönetimine yanıt vermeyen daha şiddetli NMS’de hipertermi ve sertliği azaltmak için düşünülebilir. Elektrokonvülsif terapi (ECT), şiddetli veya dirençli NMS vakalarında bir seçenek olabilir. NMS’nin tamamen çözülmesinden sonra antipsikotik ilaçların yeniden başlatılması, nüks riskini azaltmak için en az 2 haftalık bir gecikme önerilerek yapılmalıdır.