Myasthenia Gravis

Özet

Myasthenia gravis (MG), iskelet kasındaki nöromüsküler kavşaktaki postsinaptik membranın kronik bir otoimmün bozukluğudur ve egzersizle (yorgunluk) artan ve dinlenme ile düzelen kas zayıflığı ile karakterizedir. Hastalık genellikle sarkık göz kapakları (pitozis), çift görme (diplopi), orofaringeal veya uzuv zayıflığı ve nefes darlığı ile ortaya çıkar. MG’li hastalarda genellikle asetilkolin reseptörüne (AChR) veya kas spesifik tirozin kinazına (MuSK) karşı yükselmiş antikor seviyeleri bulunur ve ayrıca düşük yoğunluklu lipoprotein reseptör ilişkili protein 4 (LRP4), agrin, kolajen Q ve kortaktin gibi nöromüsküler kavşakta bulunan proteinlere karşı da antikorlar tanımlanmıştır. Tanı, tekrarlayan sinir uyarımında azalan yanıt veya tek lif çalışmasında artan ‘jitter’ gösteren klinik elektrofizyoloji ile desteklenir. Tedavi, antikolinerjik enzim inhibitörü olan piridostigmin ve immünoterapiyi (bir kortikosteroid veya diğer immünsüpresan) içerir; timektomi, timoma varlığında veya AChR antikoru pozitif genel MG’li kişilerde etkilidir. AChR antikorlarına sahip genel MG’li hastalar için eculizumab, efgartigimodalfa ve ravulizumab gibi daha yeni tedaviler mevcuttur. Hastaların yaklaşık %15 ila %20’si, mekanik ventilasyon ve intravenöz immünoglobulin (IVIG) veya plazma değişimi ile acil tedavi gerektiren myastenik kriz yaşayacaktır. Tanı ve immünsüpresif ve immünomodülatör tedavideki ilerlemeler sayesinde çoğu hasta iyi bir yaşam kalitesine ve normal bir ömre sahiptir, ancak bazı hastalar önemli bir hastalık yükü taşımaktadır.

Tanı

Myasthenia gravis tanısı, tipik tıbbi geçmiş ve muayene bulgularının gözden geçirilmesinin ardından klinik ve serolojik testlerle konulabilir; serolojik testler olağan dışı ise, klinik nörofizyolojik testler yapılmalıdır. Hastalık, oküler, orofarengeal veya genel olmak üzere üç farklı formdan biriyle ortaya çıkar ve semptomlar arasında göz kapağı düşüklüğü (pitozis), çift görme (diplopi), konuşma bozukluğu (disartri), yutma güçlüğü (disfaji), yüz felci, proksimal uzuv zayıflığı ve nefes darlığı bulunur. Karakteristik olarak uzuv zayıflığı aktivite ile (yorgunluk) kötüleşir ve dinlenme ile düzelir, dalgalanmalar genellikle günlük değişim gösterir.

Serolojik testler, AChR antikorlarının genel MG’li hastaların %80 ila %90’ında ve göz MG’li hastaların %50’sinde tespit edilebildiği standart AChR bağlanma ve modüle etme testini içerir. Standart AChR testi negatifse, AChR antikorları için seronegatif olan genel MG’li hastaların %70’ine kadar pozitif çıkan MuSK antikor testi yapılmalıdır. Elektrofizyolojik testler arasında, serolojik testler normal veya atipik klinik özellikler varsa yapılması gereken, yavaş bir hızda tekrarlayan sinir uyarımı (RNS) ve RNS negatif veya belirsizse önerilen tek lifli EMG (SFEMG) bulunur. RNS, bir azalma göstermelidir ve SFEMG, motor gecikmelerde artan bir değişkenlik (‘jitter’) veya nöromüsküler iletimde tam bir başarısızlık (‘blokaj’) gösterebilir. Yeni tanı konan tüm hastalar için timoma (%15) veya timüs hiperplazisini (%75) tespit etmek amacıyla göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) taraması yapılmalıdır. Belirgin pitozisi olan hastalar için göz kapağını 2 ila 5 dakika boyunca buz paketi ile soğutmanın pitozisi %95’ten fazla hastada iyileştirdiği ‘buz paketi testi’ yararlı bir tanı testi olabilir. Solunumun bozulup bozulmadığını tahmin etmeye yardımcı olmak ve myastenik krizi önlemek için akciğer fonksiyon testleri, özellikle zorunlu vital kapasite (FVC) ve negatif inspiratuar kuvvet (NIF) seri ölçümleri yardımcı olabilir.

Tedavi

MG tedavisi için çeşitli terapötik stratejiler mevcuttur ve tedavi seçimi semptomların şiddetine ve mevcut antikor türüne bağlıdır. Optimal bakım ile mortalite nadirdir ve çoğu hasta normal bir yaşam süresine sahiptir. Hafif ila orta şiddette hastalık (sınıflar I, II ve III) için, kolinerjik enzim inhibitörü olan piridostigmin, gözle ilgili veya genel MG’li çoğu hastanın başlangıç tedavisinin bir parçasıdır. Ancak, MuSK antikorlarına sahip hastalar genellikle piridostigmine kötü yanıt verir. Piridostigmin monoterapisinin etkili olmadığı hastalar için kortikosteroidler (örneğin, prednizolon) kullanılır; tedavi düşük dozla başlatılmalı ve yavaşça artırılmalıdır. Orta semptomları olan genel MG’li hastalar genellikle kronik kortikosteroid bakım tedavisi veya immünosüpresif veya immünomodülatör tedavi gerektirir. Kortikosteroidlerin kontrendike olduğu veya yüksek doz gerektiği durumlar için azatiyoprin, siklosporin, takrolimus, mikofenolat ve metotreksat gibi diğer immünosüpresanlar düşünülebilir. Rituksimab, MuSK-MG’li hastalarda etkilidir ve ilk immünoterapiye yanıt yetersizse erken bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Timoma olmayan AChR antikorlarına sahip hafif veya orta dereceli genel MG’li hastalar için timektomi etkilidir ve 18 ila 50 yaş arasındaki hastalar için hastalığın erken döneminde düşünülmelidir. Timoma varlığında ise timektomi, MG’nin türü veya şiddetinden bağımsız olarak gereklidir.

Şiddetli (sınıflar IV ve V) veya dirençli hastalıkta, hastalar piridostigmin ve genellikle bir immünosüpresan ile tedavi edilir. Dirençli MuSK-MG tedavisi için rituksimab etkilidir. Şiddetli veya dirençli hastalıklar için ek veya alternatif tedavi seçenekleri arasında intravenöz immünoglobulin (IVIG), plazma değişimi, siklofosfamid ve AChR-MG’li hastalar için eculizumab, ravulizumab ve efgartigimod alfa bulunur. IVIG veya plazma değişimi, myastenik kriz riski taşıyan veya bu durumu yaşayan hastalar için kısa süreli tedavi olarak veya hızlı bir yanıt gerektiğinde uygundur. Myastenik kriz, mekanik ventilasyon gerektiren bir alevlenme olup, ilk tedavi entübasyon, mekanik ventilasyon, tetikleyici faktörlerin ortadan kaldırılması ve IVIG veya plazma değişimi ile akut tedaviyi içerir. Yüksek doz kortikosteroidler, IVIG veya plazma değişimi ile eş zamanlı olarak başlatılabilir.