Mitral Stenoz

Özet

Mitral stenoz, mitral kapak orifisinin daralmasıdır ve yaprakçık komissürlerinin kaynaşması veya halkasal kalsiyumun etkisi sonucu orifis alanının azalmasıyla karakterizedir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde genellikle romatizmal ateşin bir sonucu olarak ortaya çıkarken, yüksek gelirli ülkelerde mitral halkasal kalsifikasyondan kaynaklanma olasılığı daha yüksektir. Bu durum, sol ventrikülün dolumunu azaltırken sol atriyal basıncı artırarak kalp yetmezliği sendromuna yol açar. Hastalık ilerledikçe pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği gelişir. Hafif hastalık semptomatik olarak diüretiklerle tedavi edilebilir, ancak orta ila şiddetli hastalıkta kapak obstrüksiyonunun valvotomi, kapak onarımı veya kapak değişimi ile mekanik olarak düzeltilmesi gerekir.

Tanı

Mitral stenoz tanısı için kesin test, tipik kapak deformitelerini gösteren trans-torasik ekokardiyografidir (TTE) ve diyastolik üfürümü olan tüm hastalarda yapılmalıdır. Dispne, ortopne, paroksismal noktürnal dispne veya periferik ödem öyküsü mitral stenozu düşündürür. Fizik muayenede en iyi sol yan pozisyonda ve kalp apeksinde duyulan, düşük frekanslı, gürültülü, karakteristik bir diyastolik üfürüm duyulması tipiktir. Hastanın el sıkma egzersizleri yapmasıyla üfürüm vurgulanabilir. TTE, tanıyı doğrular, hastalığın şiddetini nicel olarak belirler, mitral orifis alanını ve pulmoner arter basıncını ölçer ve balon valvotomi için kapak anatomisinin uygunluğunu belirlemek için kullanılır. EKG ve göğüs röntgeni (CXR) de yapılmalıdır, bunlar spesifik olmamakla birlikte kalp ritmi ve fonksiyonu için temel oluşturur ve sol atriyum büyümesi, sağ ventrikül hipertrofisi ve/veya atriyal fibrilasyonu (EKG) veya büyümüş sol atriyumu, belirgin bir pulmoner arteri ve/veya Kerley B çizgilerini (CXR) gösterebilir. Tanı TTE sonrası belirsizse veya trombusu incelemek için beklenen valvotomi öncesinde transözofageal ekokardiyografi (TEE) önerilir; TEE ayrıca mitral halka kalsifikasyonu ile ilişkili mitral stenozun değerlendirilmesinde de yararlıdır. Kalp kateterizasyonu ise yalnızca yorumlanması zor ekokardiyogram sonuçlarına sahip hastalarda ve mekanik düzeltme düşünüldüğünde invaziv doğası nedeniyle yapılmalıdır.

Tedavi

Mitral stenozun kesin tedavisi, sol ventriküle akıştaki mekanik engeli ortadan kaldırmak için romatizmal hastalığı olan hastalarda perkütan balon valvotomi, cerrahi mitral kapak onarımı veya kapak değişimi gibi mekanik bir çözüm gerektirir. Kesin tedavi, yalnızca tıbbi tedaviden fayda görmesi olası olmayan şiddetli semptomatik hastalara sunulmalı ve bazı şiddetli asemptomatik hastalarda düşünülebilir. Romatizmal hastalığı olan şiddetli semptomatik hastalar (gradyan >5 mmHg, kapak alanı ), genellikle diüretiklerle (hafif semptomları hafifletmek için) ve mekanik rahatlama ile tedavi edilir. Perkütan balon valvotomi, kapak anatomisi uygun olduğunda tercih edilen tedavidir. Kapak anatomisi sub-optimal olduğunda cerrahi açık kapak onarımı veya daha yaygın olarak kapak değişimi uygulanır. Mitral halka kalsifikasyonu (MAC) ile ilişkili mitral stenozun yönetimi, romatizmal hastalığın yönetimine benzer, ancak balon valvotomi bu hastalarda uygun bir tedavi seçeneği değildir, çünkü akış kısıtlaması kapakta değil, genişlemeye dirençli olan annülüsdeki yoğun kalsifikasyondadır. MAC’li hastalarda cerrahi kapak değişimi de atriyoventriküler bozulma riski nedeniyle kötü bir sonuç verir, bu nedenle yüksek hacim deneyimine sahip cerrahlara yönlendirilmelidirler. Normal sinüs ritminde olup egzersizle semptomları kötüleşen hastalar için, kalp atış hızı kontrolü için beta-blokerler veya ivabradin düşünülebilir. Hamile kadınlarda, hafif semptomları kontrol etmek için diüretikler verilir ve semptomlar kötüleşirse ve kalp yetmezliği hayati tehlike oluşturursa, romatizmal hastalığı olanlarda balon valvotomi güvenli bir şekilde yapılabilir.