Yetişkinlerde Genel Nöbetler

Özet

Genel nöbetler, bilinç kaybı, tonik kasılmaları takiben yaygın motor belirtiler ve olay sonrası baskılanmış bir uyanıklık seviyesi ile karakterize edilen yaygın bir nöbet türüdür. Bu nöbetler, altta yatan bir genel başlangıçlı epilepsiyi veya fokalden bilateral tonik-klonik nöbetleri yansıtabilir. Genel tonik-klonik nöbet (GTCS) sonrasında bir epilepsi sendromunu doğru teşhis etmek için bir elektroensefalogram (EEG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gerekli testlerdir; GTCS sırasında EEG, epileptiform aktivitede bilateral senkronizasyon gösterir. Bir GTCS sonrasında tedavi, belirlenen epilepsi sendromunun türüne bağlıdır, çünkü genel başlangıçlı epilepsi, odak başlangıçlı epilepsiden farklı şekilde tedavi edilir. Doğru teşhis ile, çoğu nöbet bozukluğu tedaviye yanıt verir, ancak hastaların %40’a kadarı ilaç dirençli epilepsiye sahiptir. Birincil tedavi komplikasyonları, etkinliğin olmaması ve ilaçların doza bağlı ve idiosinkratik reaksiyonlar dahil olmak üzere yan etkilerini içerir.

Tanı

Genel tonik-klonik nöbetler (GTCS’ler) birçok farklı epilepsi türünde meydana geldiğinden, sadece tanımlanan veya gözlemlenen bir GTCS’ye dayanarak doğru bir tanı koymak zordur. Tanı, olay gerçekten bir nöbet mi yoksa senkop, fonksiyonel (epilepsi dışı) nöbet, panik atak, hareket bozukluğu, uyku bozukluğu, inme veya migren gibi başka bir olay mı olduğunu belirlemeyi içerir. Nöbetin epileptik bir nöbet olarak doğrulanması ve provokatif bir uyarıcı tanımlanamaması durumunda, uygun tedavi adımlarını yönlendirmek için bir sonraki adım, altta yatan genel başlangıçlı epilepsi ile odak başlangıçlı epilepsi arasında bir ayrım yapmaktır. Bu ayrım, dikkatli bir öykü, fizik muayene ve destekleyici EEG ve/veya MRI çalışmaları kullanılarak gerçekleştirilebilir; bazen epilepsi sendromunu tam olarak karakterize etmek için uzun süreli video-EEG izleme (telemetri) gerekebilir. Eğer GTCS’nin genel başlangıçlı epilepsiyi yansıttığı belirlenirse, nöbet türleri, başlangıç yaşı, aile öyküsü, tedaviye yanıt ve destekleyici verilerin dikkatli bir değerlendirmesine dayanarak daha fazla kategorilendirme gereklidir.

Tedavi

Antikonvülzan ilaçlarla tedavinin ana hedefi, yan etkilerin olmaması veya en az düzeyde olmasıyla maksimum nöbet kontrolünü mümkün olan en verimli şekilde, tercihen monoterapi olarak sağlamaktır. Tedavi yaklaşımı, epilepsi sendromuna ve hastanın tercihlerine ve özelliklerine (örneğin, yaş, cinsiyet, komorbiditeler ve potansiyel ilaç etkileşimleri) dayalı olarak bireyselleştirilmelidir. İlk genel tonik-klonik nöbetten sonra, tedavi yaklaşımı nöbetin nedenini belirlemeye bağlıdır; provokatif bir faktörün belirlenip geri çekildiği tek seferlik bir olay için epilepsiye özgü bir tedavi başlatmaya gerek yoktur. İlk provokasyonsuz nöbet için öykü, fizik muayene, EEG ve MRI sonuçları tedavi kararlarını yönlendirir, ancak ikinci tetiklenmemiş nöbetten sonra tedavi genellikle epilepsi sendromundan bağımsız olarak önerilir. Valproik asit, GTCS’ler için kanıtlanmış etkinliğe sahiptir ve sendromik tanısı olmayan hastalar veya genel başlangıçlı epilepsisi olan hastalar için standart birinci basamak tedavidir, ancak teratojenik etkileri nedeniyle üreme potansiyeli olan kadınlar için genellikle kaçınılmalıdır. Lamotrijin ve levetirasetam, özellikle üreme potansiyeli olan kadınlar için valproik aside uygun alternatiflerdir. Tedaviye dirençli epilepsisi olan hastalar, epilepsi cerrahisi veya nörostimülasyon (vagus siniri stimülasyonu, derin beyin stimülasyonu, yanıt veren nörostimülasyon gibi) değerlendirmesi için bir uzmanlık merkezine yönlendirilmelidir.