HIV ile İlişkili Fırsatçı Enfeksiyonlar

Özet

HIV ile yaşayan kişilerde (PLWH) HIV ile ilişkili fırsatçı enfeksiyon (Oİ) riski, CD4 sayımı düştükçe artar, ancak virolojik olarak baskılanmamış hastalarda bu risk CD4 sayımından bağımsız olarak da artış gösterir. Akut Oİ’si olan çoğu PLWH için, antiretroviral tedavi (ART) genellikle akut Oİ tedavisinin başlatılmasından sonraki ilk iki hafta içinde düşünülmelidir, fakat tüberküloz (TB) hastalarında ART’ye başlamadan önce terapötik bir yanıt beklemek uygun olabilir. OI’ler için tedavi gören hastalarda ART kullanımı, ilaç etkileşimleri, ilaç toksisite profilleri ve en sık mikobakteriyel enfeksiyonlarla (TB ve yaygın Mycobacterium avium kompleksi) gözlemlenen, ancak diğer OI’lerle de gelişebilen immün rekonstitüsyon inflamatuar sendromu (İRİS) nedeniyle karmaşık bir hal almaktadır. PLWH’de Oİ’lerin başlangıç veya nüks eden bir epizodunun önlenmesinde birincil ve ikincil profilaksi esastır ve ART’ye yanıt veren ve önerilen eşik değerin üzerinde CD4 sayısını üç aydan fazla sürdüren birçok Oİ’ye karşı profilaksi durdurulabilir, ancak CD4 sayısı bu eşik değerin altına düşerse profilaksi yeniden başlatılmalıdır.

Tanı

HIV ile ilişkili Oİ’ler, HIV enfeksiyonunun ileri aşamalarında bozulmuş hücre aracılı bağışıklık sonucu ortaya çıkabilen ve tedavi edilmemiş HIV enfeksiyonu olan veya ART’ye yanıt vermeyen hastalarda en sık görülen enfeksiyonlardır. Tanı, viral yükün yanı sıra CD4 sayısını ölçmekle başlar, çünkü CD4 sayısı, belirli Oİ’lere karşı duyarlılığı belirleyen son derece hassas ve spesifik bir belirteçtir. Örneğin, TB herhangi bir CD4 sayısında meydana gelebilir, ancak risk daha düşük CD4 sayılarıyla artar; Pneumocystis jirovecii pnömonisi (PCP) ve orofaringeal veya özofageal kandidiyazis riski CD4 sayısı 200 hücre/mikrolitre altında olduğunda önemli ölçüde artarken, toksoplazmoz riski 100 hücre/mikrolitre altında ve sitomegalovirüs (CMV) son organ hastalığı ile Mycobacterium avium kompleksi (MAC) riski 50 hücre/mikrolitre altında en yüksektir. Tanısal çalışmalar, belirtilere bağlı olarak balgam boyama ve kültürü, moleküler testler (NAAT/PCR), görüntüleme (akciğer röntgeni, BT, MRG), seroloji (IgG, IgM antikorları), BOS analizi ve biyopsiyi içerebilir; örneğin, yaygın MAC için AFB kan kültürleri tercih edilen testtir ve toksoplazmik ensefalit genellikle CD4 <100 hücre/mikrolitre olan seropozitif hastalarda beyin görüntülemede tipik halka artırıcı lezyonlarla varsayımsal olarak teşhis edilebilir.

Tedavi

Akut Oİ’si olan çoğu PLWH için, ART’nin akut Oİ tedavisinin başlatılmasından sonraki ilk iki hafta içinde düşünülmesi, HIV ilerlemesini ve mortaliteyi azalttığı için önerilir, ancak kriptokokoz veya tüberküloz menenjiti bu durumun istisnalarıdır ve ART başlama zamanlaması bireyselleştirilmelidir. İlaç duyarlı TB için tercih edilen tedavi, genellikle altı aylık bir toplam süre (iki ay yoğun faz ve dört ay devam fazı) boyunca izoniazid, rifampisin veya rifabutin, pirazinamid ve etambutol kombinasyonunu içeren, doğrudan gözlemlenen tedavi (DOT) ile uygulanır ve izoniazid ile tedavi edilen tüm PLWH, nöropatiyi önlemek için piridoksin takviyesi almalıdır. Yaygın MAC hastalığı için tedavi, bir makrolid (azitromisin veya klaritromisin) ve etambutol içermelidir ve ART mümkün olan en kısa sürede, tercihen aynı anda başlatılmalıdır; tedavi en az on iki ay devam etmeli ve ART’ye yanıt olarak CD4 sayımı >100 hücre/mikrolitreye yükselen asemptomatik hastalarda durdurulabilir. PCP için tercih edilen tedavi, 21 gün boyunca uygulanan trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX)’dir ve orta-şiddetli hastalığı olan tüm hastalara ek kortikosteroidler verilmelidir; ART, mümkünse PCP tanısından sonraki iki hafta içinde daha önce almayan hastalarda başlatılmalıdır. Toksoplazmik ensefalit için başlangıç tedavisi pirimetamin, sülfadiazin ve folinik asit kombinasyonunu içermeli ve semptomların çözülmesinden sonra en az altı hafta devam etmelidir. Kriptokokal menenjit için tercih edilen indüksiyon rejimi, en az iki hafta intravenöz lipozomal amfoterisin-B artı oral flusitozin olup, bunu flukonazol ile konsolidasyon ve bakım tedavisi takip eder; ART’nin başlatılması genellikle antifungal tedaviye başladıktan sonra dört ila altı hafta geciktirilir.