Hemolitik Üremik Sendrom

Özet

Hemolitik üremik sendrom (HÜS), mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut böbrek hasarı üçlüsüyle karakterize edilen bir hastalıktır. HÜS vakalarının büyük çoğunluğu, özellikle beş yaş altı çocuklarda görülür ve ishal ile ilişkilidir (D+ HÜS). İshal ile ilişkili HÜS’e genellikle Shiga toksini üreten Escherichia coli (STEC) neden olur, ancak nadiren Shigella ve Streptococcus pneumoniae gibi diğer organizmalar da etkili olabilir. STEC enfeksiyonları ile ilişkili HÜS’te böbrek hasarını en aza indirmek için yeterli hidrasyon sağlanması önem taşımaktadır. Bu tür hastalarda antibiyotikler, motilite önleyici ajanlar ve non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlardan kaçınılması önerilir. İshalle ilişkili HÜS olan çocukların yaklaşık yarısı, diyaliz gerektiren akut böbrek hasarı geliştirir. Anemi, kırmızı kan hücresi transfüzyonu ile tedavi edilebilir, ancak aktif kanama yoksa trombosit transfüzyonlarından genellikle kaçınılmalıdır. Atipik HÜS (aHÜS), alternatif kompleman düzenleyici yolaktaki genetik veya edinilmiş anormallikler nedeniyle ortaya çıkabilir ve yetişkinlerde ve çocuklarda görülebilir. HÜS, ilaçlar, kanser ve diğer sistemik hastalıklar nedeniyle de ikincil bir fenomen olarak ortaya çıkabilir.

Tanı

HÜS tanısı, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut böbrek hasarı varlığı ile karakterizedir. Tanıyı belirlemek için ilk araştırmalar tam kan sayımı (FBC), periferik yayma, kreatinin, protrombin zamanı (PT), parçalı tromboplastin zamanı (PTT) ve laktat dehidrogenaz (LDH) içermelidir. Periferik yaymada önemli sayıda kırmızı hücre parçasının (şistosit) varlığı, trombotik mikroanjiyopati tanısını koymada kritik bir adımdır. STEC HÜS şüphesi olan hastalarda ishalin erken döneminde dışkı kültürü ve mümkünse Shiga toksini tespiti yapılmalıdır. Ayırıcı tanılar arasında trombotik trombositopenik purpura (TTP), malign hipertansiyon, sistemik vaskülit ve hamile hastalarda preeklampsi ve HELLP sendromu bulunur. ADAMTS13 seviyesi, TTP’yi HÜS’ten ayırt etmede faydalıdır, zira TTP’de daha tutarlı bir şekilde düşüktür. Atipik HÜS’ten şüpheleniliyorsa, alternatif kompleman düzenleyici yolun değerlendirilmesi için hematolojik danışmanlık ve testler düşünülmelidir, bu testler C3, C4, faktör H, faktör I, faktör B, ADAMTS13 aktivitesi, membran saldırı kompleksi seviyeleri ve CH50’yi içerebilir.

Tedavi

HÜS yönetiminde nefroloji ve hematoloji uzmanlarıyla danışmanlık önerilir. STEC HÜS tedavisi esasen destekleyicidir. Erken intravasküler sıvı replasmanı, akut böbrek hasarı sıklığını azaltabilir ve ishal pozitif HÜS’lü çocuklarda sonuçları iyileştirebilir. Sıvı dengesi ve idrar çıkışı titizlikle izlenmelidir. Kan basıncı izlenmeli ve yükselirse kalsiyum kanal blokörleri, vazodilatörler ve beta-blokerler gibi antihipertansiflerle tedavi edilmelidir. Akut durumda ACE inhibitörleri genellikle önerilmez. Kanlı ishal ile başvuran çocuklarda antibiyotiklerden, antimotilite ajanlarından ve NSAİİ’lerden kaçınılması önerilmektedir. Aktif kanama yoksa trombosit transfüzyonlarından kaçınılmalıdır. Anemi durumunda, kırmızı kan hücresi transfüzyonu gereklidir. Hastaların yaklaşık %50’si akut aşamada diyaliz gerektirecektir. Atipik HÜS (aHÜS) için tedavi, terminal kompleman aktivasyonunu engelleyen monoklonal bir antikor olan eculizumab veya plazma değişimini içerir. Eculizumab ile tedavi edilen hastalar için meningokok profilaksisi zorunludur. Streptococcus pneumoniae ile ilişkili HÜS’te plazma değişimi kontrendikedir ve uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.