Greft-Versus-Konak Hastalığı

Özet

Greft-versus-konak hastalığı (GVHD), allojenik hematopoietik hücre transplantasyonundan (HCT) sonraki morbidite ve mortalitenin başlıca nedenini teşkil eden ciddi bir komplikasyondur. Bu durum, donör T hücrelerinin konak dokularındaki histoinkompatibl antijenlere yanıt vermesiyle ortaya çıkar. Güncel fikir birliği, akut, kronik veya örtüşme sendromu olup olmadığını belirlemek için zamansal ilişkiden ziyade klinik bulguların kullanılması gerektiğini savunmaktadır. Akut GVHD klasik olarak cilt, karaciğer ve gastrointestinal sistemi hedef alırken , kronik GVHD ise neredeyse her organı etkileyebilen çok sistemli bir bozukluktur. Akut GVHD profilaksisi, genellikle siklosporin veya takrolimus gibi kalsinörin bazlı bir inhibitör ile düşük doz metotreksat veya mikofenolat gibi diğer immünosupresanların kombinasyonuyla uygulanır. Tedavi için ise çoğunlukla sistemik kortikosteroidler diğer immünosupresanlarla birlikte kullanılır ve klinik denemelere katılım teşvik edilir. Kronik GVHD’nin yönetiminde, enfeksiyon profilaksisi, fizyoterapi, beslenme takibi, ağrı kontrolü ve ilaç yan etkilerinin izlenmesi gibi konulara odaklanarak destekleyici bakım ve izleme hayati öneme sahiptir.

Tanı

GVHD tanısı öncelikle klinik semptomlar ve bulgulara dayanır, ancak etiyolojinin belirsiz olduğu durumlarda etkilenen organdan alınan doku biyopsisi ile histopatolojik doğrulama önerilir. Akut GVHD için ortalama başlangıç süresi transplantasyondan 21 ila 25 gün sonradır, ancak artık 100 günden sonra da ortaya çıkabileceği kabul edilmektedir. Akut GVHD’nin ana hedef organları cilt, karaciğer ve gastrointestinal (GI) sistemdir. Cilt genellikle ilk ve en sık etkilenen organdır; kaşıntılı, eritematöz, makülopapüler döküntü ile karakterizedir. Karaciğer tutulumunun ilk özelliği sarılık gelişimi veya alkalen fosfataz ve bilirubin artışıdır. GI sistemi tutulumu, bulantı, kusma, iştahsızlık, ishal ve karın ağrısı şeklinde kendini gösterebilir. Her organ sisteminin tutulum şiddeti (evre) değerlendirilir ve buna göre Derece I’den IV’e kadar genel bir akut GVHD notu atanır. Kronik GVHD’nin tanısı da klinik bulgulara dayanır ve belirtileri genellikle otoimmün hastalıklara benzerdir. Kronik GVHD’ye yönelik tanısal klinik bulgular ciltte liken planus benzeri özellikler veya sklerotik özellikler , ağızda liken planus benzeri değişiklikler , akciğerde bronşiolit obliterans (biyopsi ile doğrulanmış) ve fasya veya skleroz nedeniyle eklem sertliği veya kontraktürler gibi bulguları içerir. Kesin tanı için enfeksiyon ve ilaç etkileri gibi diğer durumların dışlanması gerekir.

Tedavi

GVHD’nin başarılı yönetimi için optimal profilaksi, hızlı tedavi, tedavi yanıtının uygun şekilde izlenmesi ve komplikasyonları önlemek için destekleyici bakım esastır. Profilaksi için standart rejimler, bir kalsinörin inhibitörü (siklosporin veya takrolimus) ve metotreksat veya mikofenolat içerir. Özellikle eşleşen veya 1 alel uyumsuz bağımsız donörden HCT geçiren hastalarda akut GVHD’yi önlemek için kalsinörin inhibitörü ve metotreksat ile kombinasyon halinde abatacept de onaylanmıştır. Hafif cilt GVHD’si (Derece I), öncelikle topikal kortikosteroidlerle tedavi edilir ve hasta asemptomatikse gözlem süresi de uygun olabilir. Daha şiddetli cilt GVHD’si ve/veya herhangi bir viseral tutulumda (Derece II-IV) ise sistemik kortikosteroidler (örneğin, metilprednizolon) kalsinörin inhibitörü ile terapötik dozajda birlikte başlatılır. Kortikosteroide dirençli akut GVHD için ek immünosupresif tedaviye geçilmesi gerekir , bu durum için ruxolitinib 12 yaş ve üzeri için FDA onaylıdır. Kronik GVHD için birinci basamak tedavi, genellikle üç veya daha fazla organ etkilendiğinde veya bir organın şiddet puanı 2’den fazlaysa önerilen sistemik kortikosteroidlerdir. Sistemik tedaviye yetersiz yanıt veren veya kortikosteroid intoleransı olan hastalar için ibrutinib , belumosudil ve ekstrakorporeal fotoferez (ECP) gibi alternatif veya ek immünosupresif ajanlar düşünülebilir. Enfeksiyon profilaksisi, aşılar ve multidisipliner yaklaşımla destekleyici bakım (fizik tedavi, beslenme, göz hastalıkları vb.) her iki GVHD tipinin de yönetiminde kritik öneme sahiptir.