Diyabetik Kardiyovasküler Hastalık

Özet

Kardiyovasküler hastalık (KVH), diyabetli bireylerde ölümlerin en önemli nedenidir. Diyabetli bireylerin inme riski dört kat artarken, miyokard enfarktüsü (ME) sonrası ölüm riski diyabetsiz bireylere göre iki kat daha fazladır. KVH’nın birincil önlenmesi için düzenli fiziksel aktivite, tıbbi beslenme terapisi ve sigara içmeyi bırakma veya başlamama gibi yaşam tarzı değişiklikleri önemlidir. Seçilen glukoz düşürücü ilaçlar, tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler (KV) mortaliteyi azaltır. Belirlenmiş aterosklerotik KVH ve/veya kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda sodyum-glukoz kotransporter-2 (SGLT2) inhibitörü veya glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) reseptör agonisti eklenmesi şiddetle önerilmektedir. SGLT2 inhibitörleri ayrıca kalp yetmezliği (KY) olan hastalarda da endikedir. Hipertansiyonun, lipidlerin düşürülmesinin, önleyici antikoagülasyonun ve koroner revaskülarizasyonun (perkütan transluminal koroner anjiyoplasti veya akut koroner sendrom dönemlerinde koroner arter baypas cerrahisi) agresif tedavisi, iyileşmiş hayatta kalmaya yol açabilir.

Tanı

Diyabetik KVH tanısı, hastanın aterosklerotik KVH ve KY için risk faktörlerinin sistematik olarak yıllık değerlendirilmesiyle başlar. Bu risk faktörleri diyabet süresi, obezite/aşırı kilo, hipertansiyon, dislipidemi, sigara içme, erken koroner hastalık öyküsü, KBH ve albüminüri varlığını içerir. Ek KVH riskleri arasında kadın cinsiyeti ve yüksek C-reaktif protein (CRP) seviyeleri bulunmaktadır. Spesifik semptomlar öyküde belirlenmelidir; koroner arter hastalığı (KAH) için göğüs rahatsızlığı (diyabetli hastaların %20 ila %30’unda olmayabilir), eforla dispne veya terleme sayılabilir. Serebrovasküler hastalık uyuşma, karıncalanma, baş ağrısı, hemiparezi veya afazi olarak ortaya çıkabilir. Periferik arter hastalığı (PAH) olan hastaların çoğu asemptomatiktir, ancak intermittan kladikasyo, dinlenme ağrısı veya iyileşmeyen alt ekstremite yaraları da görülebilir. Tanı için gerekli laboratuvar testleri temel bir lipid profili ve glisemik kontrolü izlemek için Hemoglobin A1c‘yi (HbA1c) içerir. Semptomsuz bireylerde KAH için rutin tarama önerilmemektedir, ancak asemptomatik KY taraması için B-tipi natriüretik peptid (BNP) veya N-terminal prohormon B-tipi natriüretik peptid (NT-proBNP) ölçümü düşünülebilir. Şüpheli KAH semptomları olan hastalar için dinlenme 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir ve tanısal kardiyak testler (örneğin, transtorasik Doppler ekokardiyogram, egzersiz EKG’si veya farmakolojik stres testi) düşünülmelidir. PAH şüphesi için Ayak Bileği-Brakiyal İndeksi (ABI) önerilir.

Tedavi

Diyabetli hastalar, agresif KV risk faktörü yönetiminden fayda görürler. Tedavi, terapötik yaşam tarzı müdahalelerini (tıbbi beslenme terapisi, fiziksel aktivite ve sigara bırakma) içermelidir. Fazla kilolu veya obez olan çoğu hastada %5 kilo kaybı önerilir ve daha yoğun kayıp (%15 gibi) faydayı maksimize edebilir. Farmakolojik yönetim, glisemik kontrol (<%7 HbA1c hedefi ile), kan basıncı (KB) kontrolü (güvenli bir şekilde elde edilebilirse <130/80 mmHg hedefi) ve dislipidemi tedavisini (yüksek yoğunluklu statin tedavisi ve gerekirse ezetimib veya PCSK9 inhibitörleri eklenmesi) hedefler. Aterosklerotik KVH veya KY/KBH olan hastalar için GLP-1 reseptör agonisti veya SGLT2 inhibitörü eklenmesi şiddetle önerilmektedir. Akut koroner sendromlar gibi durumlarda, hayatta kalmayı artırmak için birincil perkütan koroner girişim (PCI) veya koroner arter baypas greft (KABG) gibi koroner müdahale ve sıkı perioperatif glisemik kontrol esastır. Çok damar KAH’lı diyabetli hastalar için, KABG, genellikle PCI’ye tercih edilir.