Diyabetik Böbrek Hastalığı

Özet

Diyabetik Böbrek Hastalığı (DBH) genellikle 10 yıldan uzun süredir diyabeti olan bir hastada, albüminüri ve/veya diğer birincil böbrek hasarı nedenlerinin belirtileri veya semptomları olmaksızın, tahmini glomerüler filtrasyon hızının (eGFR) düşük olmasıyla konulan klinik bir tanıdır. Hastalık ilerleyene kadar semptomlar genellikle görülmez; ancak yorgunluk, iştahsızlık (anoreksi) ve uzuvlarda şişlik (ödem) ortaya çıkabilir; belirtiler arasında ise hipertansiyon, ödem ve diyabetik retinopati ve nöropati gibi ilişkili mikrodamar komplikasyonlarının bulguları bulunur. Karakteristik laboratuvar bulgusu albüminüridir, ancak eGFR’nin albüminüri olmaksızın azalması giderek daha yaygın hale gelmektedir ve bu tür hastalar genellikle belirgin albüminürisi olanlara göre daha iyi bir böbrek prognozuna sahiptir. DBH’nin ilerlemesi, diyabetin kontrol altına alındığı hastalarda bile meydana gelebilir ve tedavi, hipergliseminin yoğun yönetimi, hipertansiyonun Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) inhibitörleri, anjiyotensin-II reseptör antagonistleri veya diğer antihipertansiflerle tedavisi, lipid düşürücü tedavi ve sigara bırakmayı içerir. Sodyum-glukoz ko-transporter-2 (SGLT2) inhibitörleri ve Glukagon Benzeri Peptit 1 (GLP-1) reseptör agonistleri, hem glisemik kontrol hem de DBH ilerlemesini yavaşlatma ve kardiyovasküler sonuçları iyileştirme açısından etkili ilaçlardır. Finerenon, DBH’li hastalarda olumlu böbrek ve kardiyovasküler sonuçlar gösteren ilk non-steroidal mineralokortikoid reseptör antagonistidir. Komplikasyonlar arasında yoğun hiperglisemi tedavisine bağlı hipoglisemi, ACE inhibitörleri veya anjiyotensin-II reseptör antagonistlerinin yan etkisi olarak hiperkalemi, glikozüriye bağlı hacim kaybı, yetersiz protein/kalori alımından kaynaklanan malnütrisyon ve diyaliz gerektiren son dönem böbrek yetmezliğine ilerleme yer alır.

Tanı

Diyabetik böbrek hastalığı (DBH), albüminüri (idrar albümin atılımı ) ve uzun süreli diyabet (Tip 1 diyabette yıl; Tip 2 diyabette tanı anında mevcut olabilir) bağlamında tahmini glomerüler filtrasyon hızında (eGFR) ilerleyici bir azalma ile karakterizedir ve sıklıkla retinopati ile ilişkilidir. Çoğu diyabetli hastada bu özellikler mevcutsa kronik böbrek hastalığı (KBH) diyabete atfedilebilir, ancak Tip 2 diyabette retinopati olmaksızın ve her iki diyabet tipinde de albüminüri olmaksızın KBH mevcut olabilir. Hızla artan albüminüri, nefrotik sendrom, hızla azalan eGFR, aktif idrar tortusu (idrarda hücresel silindirler gibi), Tip 1 diyabetli hastalarda diyabetik retinopati olmaması veya diğer sistemik hastalıkların belirtileri veya semptomları mevcutsa KBH’nin diğer nedenleri düşünülmelidir. DBH’nin en kesin tanısı, nadiren gerekli olsa da, mezangial genişleme ve nodüler glomerüloskleroz bulgularıyla böbrek biyopsisi ile konulur. Tanısal değerlendirme, proteinüriyi gösterebilen idrar analizini, orta veya şiddetli artmış albüminürinin miktarını belirlemek için idrar albümin-kreatinin oranını (ACR) ve eGFR hesaplamak için serum kreatinin ölçümünü içermelidir; kistatin C ile GFR tahmini, daha kesin tahminlerin gerekli olduğu durumlarda alternatif bir belirteçtir. İlk görüntüleme ultrasonu içermeli, böbrek boyutunu göstermeli ve hidronefroz gibi ayırıcı tanıyı dışlamalıdır.

Tedavi

DBH’nin ilerlemesini en aza indirmek için tedavi kapsamlı olmalı ve hiperglisemi, hipertansiyon, dislipidemi, beslenme ve davranışın eşzamanlı değerlendirilmesi ve yönetimini içermelidir. Yönetim, yaşam tarzı değişiklikleri ve kanıtlanmış böbrek ve kardiyovasküler (KV) faydaları olan farmakoterapilerin bir kombinasyonunu içerir. Hiperglisemi için, Tip 2 diyabet ve KBH’li çoğu hasta için metformin ve bir SGLT2 inhibitörü ile erken tedavi önerilir, çünkü SGLT2 inhibitörleri kardiyo- ve renoprotektif etkiler sunar; GLP-1 reseptör agonistleri de hem CV hem de böbrek sonuçlarını iyileştirir. Yoğun glisemik kontrol, albüminüri başlangıcını ve ilerlemesini geciktirdiği ve eGFR düşüşünü yavaşlattığı için önerilir, ancak hedef ila , hastanın hipoglisemi riskini dengeleyecek şekilde bireyselleştirilmelidir. Hipertansiyon için genel bir Kan Basıncı (BP) hedefi mmHg olarak önerilir (güvenli bir şekilde elde edilebilirse). Albüminürisi olan hastalar için birinci basamak tedavi, bir ACE inhibitörü veya tolere edilemiyorsa bir anjiyotensin-II reseptör antagonisti olmalıdır; bu ilaçlar, proteinüriyi azaltmada ve DBH ilerlemesini yavaşlatmada etkilidir. Renin-anjiyotensin sistemi blokajına rağmen albüminürisi devam eden Tip 2 diyabet ve KBH’li hastalar için non-steroidal mineralokortikoid reseptör antagonisti olan finerenon eklenmelidir. Lipit yönetimi için, Tip 1 veya Tip 2 diyabet ve KBH olan tüm hastalara statin tedavisi önerilir. Yaşam tarzı yönetiminde, sigara bırakma, doymuş yağ, kolesterol ve sodyum alımının sınırlı olduğu tıbbi beslenme tedavisi ve haftada en az 150 dakika orta şiddette fiziksel aktivite şiddetle önerilir. Obezite yönetimi de DBH için birincil bir hedeftir. İlerlemiş DBH’de böbrek replasman tedavisi gerekiyorsa pankreas-böbrek nakli düşünülebilir.