Clostridioides difficile ile İlişkili Hastalık

Özet

Clostridioides difficile ile ilişkili hastalık, sıklıkla yakın zamanda antibiyotik kullanımını takiben gelişen ishal, karın ağrısı ve lökositoz üçlüsü ile kendini gösteren ciddi bir kolon enfeksiyonudur. Hastalığın diğer yaygın belirtileri arasında ateş, karın hassasiyeti ve şişkinlik bulunmaktadır. Bu durum, kolon iltihabı ve psödomembranların oluşumuyla karakterizedir, temelde normal bağırsak florasının geniş spektrumlu antibiyotikler tarafından bozulması sonucu ortaya çıkar. Tedavi yaklaşımında ilk ve en önemli adım, hastalığı tetikleyen antimikrobiyal ajanın derhal kesilmesi ve ardından oral yolla fidaksomisin veya vankomisin ile özgül tedaviye başlanmasıdır; bazı hasta gruplarında metronidazol de alternatif olarak kullanılabilir. Hastaların önemli bir kısmı tedavi sonlandırıldıktan sonra nüks yaşasa da, bu vakaların çoğu ikinci bir tedaviye yanıt vermekte ve tekrarlayan nükslerde fekal mikrobiyota bazlı tedaviler etkin bir çözüm olarak önerilmektedir. Fulminan seyreden ve hayatı tehdit eden şiddetli vakalarda ise cerrahi müdahale gerekliliği ortaya çıkabilmektedir.

Tanı

C. difficile ile ilişkili hastalığın tanısı, doğru bir öykü alımı, fizik muayene ve uygun laboratuvar testleriyle doğrulanır ve öncelikle açıklanamayan, yeni başlayan ishal (yirmi dört saat içinde üç veya daha fazla şekilsiz dışkı) olan hastalarda düşünülmelidir. Tanısal testlerin, bu dışkı kriterlerini karşılayan hastalarla sınırlandırılması önerilmektedir. Tanıda sıklıkla lökositoz gösteren tam kan sayımı istenir ve çok yüksek beyaz kan hücresi sayısı (30.000 ile 50.000/) fulminan kolit riskini düşündürmelidir. Dışkı örneklerinde toksinlerin veya organizmanın kendisinin tespitine yönelik moleküler testler, yerel protokollere bağlı olarak tek başına veya çok aşamalı bir algoritmanın parçası olarak tercih edilmektedir; nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT) yüksek hassasiyet sunarken, kolonizasyon ile aktif enfeksiyonu ayırt edememe zorluğu mevcuttur. Tedaviye yanıt vermeyen veya iskemik kolit gibi ayırıcı tanılardan şüphelenilen hastalarda sigmoidoskopi veya kolonoskopi gibi endoskopik incelemeler yapılması önerilir ve bu incelemeler psödomembranların kanıtını ortaya çıkarabilir.

Tedavi

Hastalığın yönetimi, öncelikle tetikleyici olan antimikrobiyal tedavinin kesilmesini ve uygun özgül tedaviye geçilmesini gerektirir. Akut ilk epizotta, hastanın ishalin şiddetine ve genel durumuna göre ayaktan veya hastanede izlenmesi önemlidir ve genellikle oral yolla fidaksomisin veya vankomisin tedavisine başlanır. Daha az şiddetli vakalarda metronidazol de bir alternatif olarak kullanılabilir. Ağır ve fulminan hastalık durumlarında, sistemik şok belirtileri veya organ disfonksiyonu varsa, yoğun bakım takibi ve acil cerrahi konsültasyonu gerekebilir; bu durumda bazen kolektomi gibi cerrahi müdahaleler hayat kurtarıcı olabilir. Tekrarlayan enfeksiyon epizotları olan ve birden fazla nüks yaşayan hastalarda ise, bozulan bağırsak mikrobiyotasını restore etmek amacıyla fekal mikrobiyota bazlı tedaviler güçlü bir şekilde önerilen bir seçenektir. Yüksek nüks riski taşıyan belirli hastalar için koruyucu bir önlem olarak monoklonal antikor bezlotoksumab düşünülebilen bir ek tedavidir. Hastaların hızlı bir şekilde sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması ve ishali şiddetlendirebilecek antimotilite ajanlarından kaçınılması, destekleyici bakımın temel unsurlarıdır.