Nefes Darlığına Acil Yaklaşım

Nefes darlığı, acil servise başvuran hastalarda hızla değerlendirilmesi gereken kritik bir semptomdur. Bu nedenle ölümcül tanılar hızla dışlanmalı ve doğru tedavi başlatılmalıdır. İşte nefes darlığına yönelik acil yaklaşımın detaylı adımları.

Anamnezde Sorulması Gereken Sorular

Nefes darlığı şikayeti ile başvuran hastada doğru tanıya ulaşmak için anamnez çok önemlidir. Şu soruların yöneltilmesi kritik rol oynar:

• Nefes Darlığının Başlangıcı: Ani mi, yavaş yavaş mı gelişti? Ani gelişen nefes darlığı, pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks veya anafilaksi gibi acil durumları işaret edebilir.
• Nefes Darlığının Şiddeti ve Süresi: Nefes darlığı ne kadar sürdü? Kalıcı mı, yoksa aralıklı mı? Kronik nefes darlığı, astım veya KOAH ataklarını düşündürebilir.
• Nefes Darlığını Tetikleyen Faktörler: Eforla mı artıyor? Yatar pozisyonda kötüleşiyor mu? Kalp yetmezliği veya pulmoner ödemde nefes darlığı sıklıkla yatarken artar (ortopne).
• Eşlik Eden Belirtiler: Göğüs ağrısı, hırıltılı solunum, morarma (siyanoz), çarpıntı, bayılma (senkop) var mı? Göğüs ağrısı eşlik ediyorsa akut koroner sendrom veya pulmoner emboli düşünülmelidir.

Fizik Muayenede Dikkat Edilmesi Gerekenler

Fizik muayene, hızlıca yapılmalı ve şu parametreler dikkatlice değerlendirilmelidir:

• Vital Bulgular:

  • Solunum Sayısı: Solunum sayısındaki artış (takipne) ciddi bir solunumsal problem veya metabolik asidoz göstergesi olabilir.
  • Oksijen Saturasyonu: Hipoksi (SpO2 <%94) varsa acilen oksijen desteği sağlanmalıdır.
  • Nabız ve Kan Basıncı: Taşikardi veya hipotansiyon pulmoner emboli, kardiyak tamponad veya sepsis bulgusu olabilir.

• Akciğer Muayenesi:

  • Solunum Sesleri: Nefes seslerinde azalma, pnömotoraks veya plevral efüzyon düşündürebilir. Hırıltılı solunum (wheezing), ciddi astım veya anafilaksiyi gösterebilir.
  • Ral ve Ronküs: Akciğer seslerinde raller ve ronküsler, pulmoner ödem veya alt solunum yolu enfeksiyonu (pnömoni) bulgusu olabilir.

• Kalp Muayenesi:

  • Kalp Sesleri: Üfürüm varsa, kalp kapak hastalıkları veya aort diseksiyonu şüphesi olabilir. Ayrıca, düşük voltajlı kalp sesleri kardiyak tamponad göstergesidir.
  • Juguler Venöz Dolgunluk: JVD, sağ kalp yetmezliği, masif pulmoner emboli veya kardiyak tamponadı düşündürebilir.

• Periferik Bulgular:

  • Siyanoz: Dudaklarda ve tırnak yataklarında siyanoz olması, ciddi hipoksi belirtisidir.
  • Periferik Ödem: Alt ekstremitelerde ödem, kalp yetmezliği veya pulmoner hipertansiyon ile ilişkili olabilir.

Acil Yaklaşımda Yapılması Gerekenler

Nefes darlığı ile başvuran bir hastada ölümcül tanıları dışlamak ve hızlı tedavi başlatmak acil servisin önceliğidir. Bu süreçte yapılması gereken temel adımlar şunlardır:

1. Oksijen Desteği: Hipoksemi varlığında oksijen tedavisi hemen başlanmalıdır. Oksijen saturasyonu %94’ün altına düşen hastalarda oksijen desteği kritik öneme sahiptir.

2. 12-Lead EKG: Akut koroner sendrom, kardiyak tamponad veya pulmoner emboliyi dışlamak için hemen EKG çekilmelidir. ST elevasyonu veya yeni başlayan sol dal bloğu (LBBB), miyokard enfarktüsünü düşündürmelidir.

3. Göğüs Radyografisi: Göğüs grafisi pnömotoraks, plevral efüzyon, akciğer enfeksiyonu ve kardiyomegali gibi tanıları doğrulamak için en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir.

4. Kan Gazı Analizi: Hipoksemi, hiperkapni ve metabolik bozuklukların tespit edilmesi açısından önemli bir tanısal testtir.

5. Biyokimyasal Markörler: Pulmoner emboli şüphesi varsa D-dimer testi, akut koroner sendrom için troponin ve CK-MB ölçümleri yapılmalıdır.

Ölümcül Tanıların Tedavi Yaklaşımı

Nefes darlığına neden olan başlıca ölümcül tanılar ve tedavi yaklaşımları şu şekildedir:

1. Akut Koroner Sendrom (AKS):

   • Tedavi: STEMI durumunda primer PCI veya trombolitik tedavi (alteplaz) başlanmalıdır. Non-STEMI durumunda antiplatelet ve antikoagülan tedavi verilmelidir.
   • Oksijen Desteği: Hipoksi varsa oksijen desteği sağlanmalıdır.

2. Aort Diseksiyonu:

   • Tedavi: Tip A diseksiyonda acil cerrahi onarım gereklidir. Tip B diseksiyonlarda medikal tedavi (IV beta bloker ve nitroprussid ile kan basıncı kontrolü) tercih edilir.

3. Pulmoner Emboli (PE):

   • Tedavi: Masif PE’de trombolitik tedavi (alteplaz) verilmelidir. Antikoagülan tedavi (enoksaparin, heparin) başlanmalıdır.
   • Hemodinamik Destek: Hipotansiyon varsa sıvı ve vazopressör desteği sağlanmalıdır.

4. Hipertansif Akciğer Ödemi:

   • Tedavi: Diüretikler (furosemid) ve nitrogliserin infüzyonu başlanmalıdır. Ciddi vakalarda non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIV) uygulanmalıdır.

5. Yabancı Cisim Aspirasyonu:

   • Tedavi: Hava yolu tıkanıklığı varsa Heimlich manevrası veya acil bronkoskopi yapılmalıdır.

6. Anafilaksi:

   • Tedavi: İM adrenalin hemen uygulanmalıdır (0.01 mg/kg, maksimum 0.5 mg). Antihistaminikler, kortikosteroidler ve bronkodilatör tedavisi eklenmelidir.

7. Ciddi Astım/KOAH Atak:

   • Tedavi: Nebulize bronkodilatörler (salbutamol, ipratropium) ve sistemik kortikosteroidler verilir. Şiddetli vakalarda non-invaziv veya invaziv mekanik ventilasyon gerekebilir.

8. Tansiyon Pnömotoraks:

   • Tedavi: İğne torakostomi acil olarak yapılmalı, ardından tüp torakostomi uygulanmalıdır.

9. Kardiyak Tamponad:

• Tedavi: Acil perikardiyosentez yapılmalı ve hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır.